Esami di Stato conclusivi dei corsi di studio di istruzione II grado anno scolastico 2018/2019
Modello di comunicazione disponibilità a svolgere funzioni di Presidente /Commissario nelle Commissioni giudicatrici :
All’Ufficio Scolastico Regionale per la Liguria Ufficio II – Ambito Territoriale di Genova
Via Assarotti 38, stanza 38 – Genova
Il/la sottoscritto/a
comunica la propria disponibilità a svolgere le funzioni di PRESIDENTE/COMMISSARIO nelle Commissioni giudicatrici dell’Esame di Stato per la Scuola Secondaria di II grado dell’a.s.2018/19, presso istituti della provincia di Genova.
A tale proposito dichiara sotto la propria responsabilità di essere:
nato/a………………………………………….. il………………………………….residente a …………………………………………..
prov…………in via…………………………………………………………………………………..n………………………………………….
tel………………………………………………………. cell……………………………………………………………………………………….
Email ………………………………………………………………………………………………………..
laureato/a in………………………………………………………………………………………………………………………………………
(precisare se trattasi di laurea quadriennale, specialistica)
presso l’Università di……………………………………………..facoltà……………………………………………………………… con votazione…………………………. in data……………………………in possesso di abilitazione all’insegnamento per la classe di concorso………………………….conseguita nell’anno………………presso………………………………………………………………………………………………………………….
in servizio nel corrente a. s. presso…………………………………………………………………………………………………….. per l’insegnamento della materia……………………………………………………………………………………………………… Classe di concorso……………………………………..in qualità di
- a) docente I.T.I. dal………………………………………………………………………..
- b) docente a tempo determinato dal………………………..al…………………………………..
- c) docente supplente temporaneo dal………………………..al…………………………………..
- d) docente in quiescenza dal…………………………………………………………………………………………………… servizi :
- s. 2018/19 presso …………………………………………………………………………………………………………………….
- s. 2017/18 presso …………………………………………………………………………………………………………………….
- s. 2016/17 presso ……………………………………………………………………………………………………………………
(precisare se il servizio è stato svolto come I.T.I ovvero come insegnante a T.D. fino al termine dell’a. s. o delle lezioni o per supplenza breve) di non aver subito condanne né di avere procedimenti penali in corso, né di aver in corso o aver subito procedimenti disciplinari.
Dichiara inoltre di non aver ricevuto nomina ministeriale nel corrente a. s., ma di aver già partecipato nei decorsi anni alle Commissioni giudicatrici dell’Esame di Stato in qualità di PRESIDENTE/COMMISSARIO (cancellare la voce che non interessa):
a.s. 2017/18 – Istituto ………………………………………………………………………………………………………………………………….
a.s. 2016/17 – Istituto …………………………………………………………………………………………………………………………………
a.s. 2015/16 – Istituto …………………………………………………………………………………………………………………………………
Alla presente domanda allega (obbligatorio):
- elenco esami universitari sostenuti, compresi eventuali crediti.
- copia documento di identità.
Genova, Firma
